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A-10 2024 년 10 월 18 일 - 2024 년 10 월 24 일 미국사회

▶4 면 < 의약품 가격 > 에 이어 중요한 첫 번째 단계는 치료적 진전을 어떻 게 정의해야 하는지 결정하는 것이다 . 가능한 접근 방식은 프랑스와 독일처럼 동일한 적응 증에 대한 기존 대안과 비교해 약물의 추가 치료적 가치를 평가하는 것이다 . 또 다른 중요한 단계는 이런 비교 임상적 효 과가 충분한지 또는 추가 비교 비용 효율성 접근 방식을 구현해야 하는지 여부를 결정하 는 것이다 . 유럽의 경험에 따르면 , 순전히 비 교 임상적 효과 접근 방식은 협상에 대한 광 범위한 재량권을 제공한다 . 이는 가치와 가격 간의 전반적인 연관성 부족으로 이어질 수 있 다 . 추가 비용 효율성 접근 방식은 최적의 가 격을 달성하는 데 더 효과적일 수 있지만 , 적 절한 비용 증가에 따른 효율성 비율 임계값을 설정하는 문제가 제기되고 협상에 대한 재량 권을 제한할 가능성이 있다 . 유럽 국가와 달리 인플레이션 감축법은 약 물의 출시 가격 협상을 허용하지 않는다 . 오 히려 약은 의약품 승인 후 최소 9 년 후부터 협 상된 가격을 받을 수 있다 . 출시 후에도 가격 협상이 유럽에서 효과적인 것으로 입증되었 다 . 예를 들어 , 스위스의 정기적인 재평가에 서 기존 약물의 치료적 가치는 새로운 약을 포함해 동일한 적응증에 대한 기존 대안과 비 교해 평가한다 . 인플레이션 감축법의 약물 가 격 규정은 미국의 제약 지출에 있어 이정표라

할 수 있다 . 유럽 국가에서 수행된 가치 평가 는 미국 정책 입안자에게 유용한 교훈을 제공 하지만 아직 효과적으로 실용되지 않고 있다 . 의약품 가격의 대폭적인 인하로 이어지는 협상은 종종 제약회사가 특정 건강 플랜에 가 입한 환자에게 접근할 수 없거나 환자의 공동 부담금을 크게 인상하는 더 높은 의약품 등급 으로 끝나는 것에서 비롯된다 . 그러나 구매자 가 판매자의 최종 제안을 거부하면 해당 회원 이나 시민은 해당 약물에 대한 접근 권한을 잃게 된다 . 주요 민간 건강 보험과 약국 혜택 관리자는 제약 제조업체와 의약품 가격을 직 접 협상할 수 있고 종종 상당한 비용을 절감 할 수 있지만 메디케어는 최근까지 연방법에 의해 그렇게 할 수 없었다 . 2018 년 5 월 , 트럼프 행정부는 메디케어 처방 약 가격 인하를 위한 이른바 청사진을 발표했 는데 , 여기에는 제약업계와의 메디케어 처방 약 가격 협상이 포함되었다 . 그런데 이 계획 은 그의 임기 동안 제정되지 않았다 . 2022 년 8 월 , 바이든 행정부 하에서 인플레이션 감축 법 ( Inflation Reduction Act ) 은 가격 협상을

가능하게 하고 협상에 1 년 동안 포함할 수 있 는 의약품 수를 명시했다 .

메디케어와 제약업계 간의 첫 번째 협상은 2024 년 여름에 이뤄졌다 . 혈액 희석제인 자렐 토 ( Xarelto ) 와 제 2 형 당뇨병 , 심부전과 신장 질환을 치료하는 약물인 파시가 ( Farxiga ) 그 리고 자디앙스 ( Jardiance ) 를 포함한 10 개의 메디케어 파트 D 약물의 비용을 낮췄다 . 그 결과 2026 년에는 15 억 달러의 비용 절감 효과 가 이런 약을 복용하고 있는 약 880 만 명의 메 디케어 파트 D 환자에게 확대될 전망이다 . 이 들 약품의 가격은 여전히 다른 4 개 선진국의 두 배에 달한다 . 2027 년에 또 다른 15 개의 메디케어 파트 D 의약품에 대한 가격 협상이 진행될 예정이 다 . 그 후 , 의약품 협상에는 약국에서 수령하 는 메디케어 파트 D 의약품과 의사의 진료 실에서 투여하거나 받는 메디케어 파트 B 의 약품이 포함될 수 있다 . 인플레이션 감축법 ( Inflation Reduction Act ) 의 또 다른 측면 은 본인 부담 비용을 2,000 달러로 제한하는 것 이다 . 그러나 이 법안은 2025 년까지 시행되지

않을 것이며 , 단순히 상한선을 초과하는 비용 을 납세자에게 전가할 뿐이다 .

가격 협상의 지속 의약품 가격 책정과 같은 복잡한 문제를 평 가할 때 정책 성공을 한 행정부와 다른 행정 부의 탓으로 돌리는 것은 부당한 일이다 . 트 럼프 행정부 시절 시작된 아이디어들이 바이 든 행정부가 이를 실행하고 확대할 때까지 결 실을 맺지 못했다 . 예를 들어 , 트럼프 행정부의 ' 청사진 ' 으로 제 안된 메디케어 가격 협상은 바이든 대통령에 의해 법으로 성문화되었지만 , 이 정책의 결실 은 다음 행정부까지 나타나지 않을 가능성이 높다 . 그리고 이런 성공이 누구 덕분이라고 생각하든 , 메디케어 가입자 중 일부만이 결 과적으로 높은 의약품 가격으로부터 안도감 을 느낄 것이다 .

처방약의 비용을 진정으로 낮추기 위해서 는 연방 , 주 , 민간 지불자 수준에서 품질 조정 수명 연도당 비용과 같은 혜택에 대해 국가가 지불할 의향이 있는 최대 가격을 파악해야 한 다 . 그리고 가격이 그 수준을 초과할 경우 협 상에서 손을 뗄 용의가 있어야 한다 . 그러나 이것은 특히 희귀하거나 극희귀 질환을 앓고 있는 환자에게 만병통치약이 될 수 없다 . 그 리고 업계의 파산을 피하기 위해 시간이 지남 에 따라 완화되어야 할 것이다 .

▶8 면 < 늘어나는 도박장 > 에 이어 세금을 올리지 않으면서 지출도 삭감하지 않는 더구나 일자리도 만드는 카지노 설립은 그야말로 주정부와 유권자 모두에게 달콤한 유혹이 되었다 .

도박의 위험에 더 나은 헤지 수단 요구 개인은 원할 경우 오락을 위해 도박을 즐길 자유가 있어야 한다 . 대부분의 사람들은 문제 가 발생하지 않고 그렇게 할 수 있다 . 그러나 현재 도박 중독으로 인한 사회적 , 경 제적 위험을 고려할 때 국가는 과도하게 도박 산업을 확장했다 . 그리고 주와 지방 정부가 삭감으로 이익을 얻었지만 합법화 지지자들 이 종종 약속한 더 넓은 경제적 이익이 항상 실현되는 것은 아니다 . 도박을 합법화하면 단기적으로 1 인당 소득 이 증가한다 . 고용에 긍정적인 영향을 미친 다는 사실도 밝혀졌다 . 그러나 시간이 지남에 따라 이런 효과 , 특히 소득에 대한 효과는 사 라지는 경향이 있다 . 합법화된 도박으로 창출된 세수와 관련해 , 주로 주 복권 수입의 수혜자인 교육 자금이 눈에 띄게 증가한다는 증거는 거의 없다 . 대 신 의회는 이전에 공교육에 배정된 자금을 다 른 곳으로 배정하거나 예산에서 해당 자금을

완전히 삭감했다 . 그럼에도 불구하고 사유 재 산 , 소득 또는 소매 판매에 대한 지출 삭감이 나 세금 인상과 같은 인기 없는 옵션보다 합 법화된 도박을 제안하는 것이 더 쉽다 . 경제적 이익은 미미하고 가장 해로운 영향 은 가난한 소득 집단에 집중되는 경향이 있 다 . 심지어 미국은 문제가 있는 도박 중독 증 상을 보이는 사람들에게 도움이 될 수 있는 치료 프로그램을 저렴하게 만드는 데 투자하 지 않고 있다 . 미국 인구의 2 % 가 도박 중독으로 분류될 수 있고 또 다른 8 % 는 도박 중독이 될 위험이 있 는 것으로 간주된다 . 2018 년부터 2021 년까지 위험한 도박 행위가 증가했다 . 도박으로 재정 적 도움을 구했다는 사람의 수가 2 % 에서 6 % 로 증가했고 도박에 관해 거짓말하거나 짜증 을 느끼고 심지어 불안 증세가 나타난 사람도 2 % 에서 8 % 로 증가했다 . 전염병의 고립된 경험이 온라인 도박 활동 의 증가에 기여했다 . 또한 스마트폰은 주식

거래를 간소화하면서 새로운 종류의 금융 투 기꾼 , 암호화폐 그리고 밈 주식에 몰리는 군 중을 탄생시켰다 . 이들의 행동은 때때로 문제가 있는 도박 중 독과 매우 유사하다 . 도박 중독은 다른 중독 성 혹은 강박적 행동인 약물 남용과 관련이 있지만 구별되는 자체 정신 질환 범주로 분 리한다 . 한때 상대적으로 부유한 백인 남성에게 주 로 영향을 미치는 것으로 여겨졌던 이 장애 는 여성과 유색 인종 , 젊은이에게도 영향을 미치고 있다 . 질병에는 임상 치료가 필요하지 만 도박 중독에 대한 치료 인프라를 개발하는 것은 힘든 과정이며 미국은 전문가들이 충분 하지 못하다 . 도박 확대에만 치중한 나머지 의료 시스템 은 여전히 열악하다 . 마약과 알코올 남용 그 리고 관련 연구를 전담하는 연방 기관이 있 지만 도박 문제를 위한 연방 기관은 없다 . 인 구 조사나 질병 통제 예방 센터 ( CDC ) 에서는

기타 정신 건강 문제나 약물 그리고 알코올 사용의 조사에서 게임에 대해서는 묻지 않는 다 . 주마다 접근 방식도 매우 다양하다 . 일부 주에서는 도박 중독에 상당한 자금을 지출하 기도 하고 뉴저지 주는 강박적인 행동을 보 이는 도박 증독자와 상담하려면 자격 증명을 요구한다 . 그러나 다른 대부분의 주에서는 사실상 이 런 대처가 없고 도박이라는 새로운 세계를 인 식하지 못하는 것 같아 보인다 . 매사추세츠 연구진에 따르면 , 15 개 주에서만 스포츠 베 팅으로 얻은 수익의 일부를 도박 중독 치료에 사용한다 . 주에서는 여전히 사람들이 직면할 수 있는 본인부담금을 줄일 만큼 충분한 지출 을 하지 않고 있다 . 도박 중독 치료에 집중해온 전문가에 따르 면 사람들은 돈을 지불하면서 도박 중독을 치 료받으려고 하지 않는다 . 도박 중독인 가정 의 자녀는 우울증 , 자살 충동 그리고 트라우 마의 비율이 더 높아 비참한 경우가 많다 . 그 나마 다행인 것은 연방 도박 수익의 일부를 연구와 치료에 투입하는 새로운 법안이 의회 에 제출될 것으로 예상된다 . 이에 따라 도박 중독의 위험과 도움이 필요한 사람들을 위한 자원에 대한 정부 지원 공공 서비스가 발표 될 전망이다 .