< 최민기 기자 > 병원과 보험사가 같은 회사일 때 나타나는 영향들을 볼 수 있다. 과거에는 병원이 환자에 게 의료 서비스를 제공하고, 보험사는 각각 별 도의 보험회사가 의료비를 지불하는 방식이 었다. 하지만 지난 20년 동안 이런 구조는 변 화해 왔다. 현재 거의 3분의 1에 달하는 병원 이 보험사도 소유하고 있어, 의료 서비스 제공 과 보험 계약 모두에 관여하고 있다.

이런 병원들을 " 페이바이더( payvider)" 라 고 부르는데, 이들은 언제 어떻게 치료를 제 공할지 결정할 뿐만 아니라, 자사 보험 가입자 에게 언제 얼마만큼의 의료비를 지불할지도 결정한다. 이런 구조는 환자, 의료 서비스 제 공자, 정책 입안자, 그리고 의료 산업 연구자 들에게 중요한 질문을 던진다. 병원과 보험사 가 같은 회사 소유일 때 어떤 일이 벌어질까? 보건 서비스 정책, 실무, 그리고 경제를 연구 하는 이들은 병원과 보험사가 같은 기업 소유 가 되는 것의 장단점과 아직 알려지지 않은 점 들을 밝히기 위해 노력하고 있다. 연구는 연방 정부가 운영하는 기존 메디케어 프로그램의 민간 버전인 메디케어 어드밴티지( Medicare Advantage) 에 초점을 맞추고 있다.

의료 시장의 가장 큰 지배자 병원 소유의 건강 보험 플랜은 민간 보험, 주 정부가 주로 관리하는 메디케이드, 그리고 메 디케어 어드밴티지를 포함한 여러 보험 시장 에서 등장했다. 메디케어 어드밴티지는 연방 정부가 운영하는 기존 메디케어 프로그램의 민간 대안이다. 메디케어는 65 세 이상 노인과 일부 젊은 장애 인을 위한 보험이다. 현재 민간 메디케어 어드 밴티지 옵션은 메디케어 가입자의 대부분을 차지하며, 그 수는 3,500 만 명이 넘는다. 병원 과 제휴한 메디케어 어드밴티지 회사는 보통 보험에 가입한 사람들의 데이터베이스를 구 축하고 있다. 연구를 위한 의료 연구 및 의료 품질 기관의 데이터에 따르면 병원들은 메디 케어 어드밴티지 플랜 제공 여부를 보고할 수

있다. 그런 다음 병원 웹사이트, 보도 자료, 뉴 스 기사를 검색해 각 플랜의 정보를 파악했다. 또한 병원에서 보고하지 않은 플랜이 없는지 확인하기 위해 모든 메디케어 어드밴티지 플 랜 목록을 검토했다. 데이터베이스에는 메디케어 어드밴티지 플 랜을 소유한 회사 소속 병원이 2,190 곳 등록되 어 있다. 메디케어의 민간 버전인 메디케어 어 드밴티지에 가입한 사람들의 거의 6 분의 1 이 병원 소유의 메디케어 어드밴티지 플랜에 가 입되어 있다.

장점 보험사와 병원이 같은 회사 소속이면 보험사 와 의사 간의 소통이 원활해 행정 절차가 간소 화될 수 있다. 반면, 보험사와 병원이 서로 다 른 회사에서 운영될 경우 갈등이 발생할 수 있 다. 병원 측은 보험사가 의사의 진료 결정을 무시하려 할 수 있다고 주장하고, 보험사 측은 의사가 재량권을 행사할 경우 불필요한 진료 를 과도하게 권할 수 있다고 주장한다. 반대로, 보험 플랜을 소유한 병원 측은 환자 진료와 저렴한 보험료 제공이라는 두 가지 목 표를 동시에 추구하기 때문에 의사들이 더욱 효율적으로 양질의 진료를 제공하고 불필요 한 의료비 지출을 줄이려 노력한다고 주장한 다. 여러 연구팀의 조사에 따르면, 병원을 소 유한 보험사가 운영하는 메디케어 어드밴티 지 플랜 가입자들이 해당 병원에서 대부분의 진료를 받을 경우, 일반 메디케어 어드밴티지 플랜 가입자들에 비해 사전 승인 절차가 적고 진료 경험, 진료 품질, 그리고 의료 서비스 연 계 측면에서 더 나은 결과를 보인 것으로 나타 났다. 또한, 이런 환자들은 일반 메디케어 어 드밴티지 플랜 가입자들에 비해 재입원, 사망 률, 그리고 수술 합병증 발생률이 더 낮다는 일부 연구 결과도 있다.

의료비 과다 청구 하지만, 보험 플랜을 소유한 병원들에 대해 서는 몇 가지 우려가 있다. 첫째, 이들이 규정

을 악용해 납세자들의 세금을 추가로 챙길 가 능성이 있다. 정부는 메디케어 어드밴티지 플 랜 가입자 한 명당 일정 금액을 지급하고, 플 랜은 이 금액을 가입자의 의료비로 사용한다. 위험 조정이라는 제도를 통해 정부는 당뇨병 이나 심부전과 같이 의료비가 더 많이 드는 질 환을 가진 사람들에게 더 많은 금액을 지급한 다. 이는 건강한 환자만 가입시키려는 유인을 상쇄하기 위한 조치다. 기존 연구에 따르면 병 원 소유의 의료보험 플랜에 가입하면 진단 횟 수가 증가하는 경향이 있다. 이는 일부 병원 이 제휴 플랜 가입자에게 더 많은 질병을 진 단하도록 의사를 부추겨 정부 지원금을 더 많 이 받도록 할 수 있음을 시사하며, 결과적으 로 납세자 부담이 증가한다. 보험과 의료 서 비스를 모두 관리하는 회사 또한 제휴 병원에 지불하는 보험료를 통해 추가적인 납세자 부 담을 챙길 수 있다. 메디케어 어드밴티지와 같 은 특정 시장에서는 법적으로 보험사가 수익 의 85 % 를 가입자 의료비에 지출해야 한다. 이 를 의료손실률( MLR) 이라고 한다.

하지만 병원 소유의 메디케어 어드밴티지 플랜이 보험료의 85 % 미만을 의료비로 지출 하는 경우, 해당 플랜 가입자들이 실제로 받는 의료 서비스에 대해 계열 병원에 더 높은 가격 을 지불할 수 있다. 이렇게 되면 회사는 표면 적으로 플랜 비용을 부풀려 의료 손실률 규정 을 회피하고 이익을 늘릴 수 있다. 병원 소유 의 메디케어 어드밴티지 플랜은 의료 손실률 이 높은 경향이 있는데, 이는 수익 대비 의료 비 지출 비율이 높거나, 의료비 지출액이 표면 적으로 부풀려져 있음을 의미할 수 있다.

데이터베이스에 있는 플랜들을 비교 분석 한 결과, 특정 병원을 기준으로 계열 메디케 어 어드밴티지 플랜의 가격이 비계열 플랜보 다 평균 약 5 % 높은 것으로 나타났다. 이런 패 턴은 의료비 지출을 부당하게 이용하는 것으 로 해석될 수 있다. 하지만 이런 플랜에 가입 한 환자들이 더 위중한 상태여서 특정 시술에 더 많은 의료 자원이 필요하거나, 병원들이 경 쟁 플랜의 가격에 불만을 품고 이런 플랜을 설

립하는 경우와 같이, 다른 원인으로 설명될 수 도 있다. 이런 가능성에 대해서는 추가적인 연 구가 필요하다.

경쟁 저해 우려 두 번째 우려는 병원을 소유한 보험사가 경 쟁을 저해할 수 있다는 점이다. 일반적으로 병 원과 보험사는 특정 보험 플랜 가입자에게 병 원이 진료를 제공할지 여부와 보험사가 병원 에 지불할 진료비에 대해 협상한다. 자체 보험 플랜을 보유한 병원은 이런 협상을 이용해 경 쟁 플랜보다 자사의 플랜을 더 유리하게 만들 수 있다. 예를 들어, 경쟁 보험사에 더 높은 진 료비를 청구해 해당 플랜 가입자의 보험료를 인상할 수 있다. 또는 경쟁 플랜 가입자에게 진료를 아예 거부할 수도 있다. 이런 문제가 실제로 얼마나 자주 발생하는지는 아직 정확 히 알 수 없다. 조사 결과, 보험 플랜을 소유한 병원 중 10 ~ 20 % 는 경쟁 메디케어 어드밴티지 플랜에 더 높은 진료비를 청구하고, 66 ~ 73 % 는 계열 플랜에 경쟁 플랜과 비슷한 진료비를 청구하며, 7 ~ 24 % 는 더 낮은 진료비를 청구하 는 것으로 나타났다.

미지의 영역 병원과 보험사를 소유한 기업들이 궁극적으 로 의료 서비스를 필요로 하는 사람들에게 어 떤 영향을 미칠지는 아직 불확실한 부분이 많 다. 병원 소유의 메디케어 어드밴티지 플랜이 다른 메디케어 어드밴티지 플랜보다 보험료 가 더 높다는 사실을 발견했다. 하지만 이런 보험료 차이가 실제로 더 높은 수준의 서비스 를 제공하는 데 기인하는 것인지, 아니면 경쟁 플랜의 매력을 떨어뜨리는 반경쟁적 행위 때 문인지는 아직 분석되지 못했다. 메디케어 어 드밴티지 가입자 개개인에게 있어 이런 높은 보험료는 추가적인 혜택에 비해 가치가 없을 수도 있다. 지금까지의 연구에서는 병원과 제 휴한 보험 회사가 규정을 악용해 납세자들의 세금을 더 많이 챙기는 사례가 있다는 미미한 증거를 발견했을 뿐이다.