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2025 년 6 월 27 일- 2025 년 7 월 3 일 B-7

< 김선영 기자 > 미국의 의료보험은 높은 비용과 낮은 커버 리지로 불만이 가득 차 있는데, 이는 우연이 아니다. 그리고 이 의료 시스템은 공중 보건 향상이 아닌 의료 산업의 이윤과 정치인에게 봉사하도록 만들어졌다. 실제로 정규직 직장 을 갖고 있음에도 불구하고 보험 없이는 인슐 린을 살 여유가 없다. 미국의 의료보험 제도 는 더 높은 비용으로 인슐린을 팔아야 의료 업체가 약을 생산할 것이기 때문에 의도적으 로 이런 식으로 만들어졌다.

사람들은 종종 미국의 의료보험이 너무 비 싸고, 너무 복잡하고, 너무 불평등하다는 말 을 듣거나 한다. 그러나 역기능은 실패를 의 미한다. 진짜 문제가 시스템이 설계된 대로 정확하게 작동하는 것이라면 다른 의미일 수 있다. 이 의로 시스템의 부족한 유산을 이해 하는 것은 개혁이 반복적으로 실패한 이유뿐 만 아니라 변화가 여전히 어려운 이유를 설명 하는 열쇠다. 의료 서비스에 대한 미국의 역사적 정책 선 택은 오늘날 우리가 의존하는 시스템이 어떻 게 형성되었는지 일 수 있게 해준다. 오늘날 제도의 뿌리와 그 모든 문제점을 추적함으로 써 미국의 의료보험이 왜 지금과 같은 망가진 모습인지, 그리고 모든 사람에게 고품질의 저 렴한 치료를 제공하는 시스템으로 개혁하기 위해 무엇이 필요한지를 더 쉽게 이해할 수 있다. 이윤, 정치, 편견이 어떻게 현 체제를 형 성해 왔는지를 직시해야만 사람들은 뭔가 다 른 것을 상상하고 요구할 수 있다.

수십 년에 걸친 타협 많은 의료 보험 관련 연구는 오늘날의 높은 비용, 깊은 불평등, 파편화된 의료는 사람보 다 이윤을 우선시하고, 확고한 인종 및 지역 적 위계를 고착화하며, 의료를 공공재가 아 닌 상품으로 취급하는 수십 년간의 정책 선 택에서 비롯된 예측 가능한 특징이라는 것을 보여준다. 지난 100 년 동안 미국의 의료보험은 보편적 의료보험이라는 공통된 비전에서 발전한 것 이 아니라, 사적 시장을 우선시하고, 인종적 위계를 보호하며, 집단적 복지보다 개인의 책 임을 높이는 타협을 통해 발전했다.

고용주 기반 보험은 1940 년대에 등장했는 데, 이는 근로자 건강에 대한 약속에서가 아 니라 전시 임금 동결 기간 동안 세금 정책 으로 인한 대안에서 비롯되었다. 연방 정부 는 고용주들이 건강보험에 세금을 면제해 줄 수 있도록 허용하면서, 국유화된 의료보험은 회피하는 한편 의료보험에 인센티브를 제공 했다. 이 결정은 의료 접근성을 고용 상태와 연계시켰고, 오늘날에도 여전히 지배적인 구 조다. 이와는 대조적으로, 고용주가 제공하는 보 험이 있는 다른 많은 국가에서는 강력한 공공 옵션과 결합되어 보험 접근이 직업에만 국한

되지 않도록 하고 있다. 1965 년 메디케어와 메디케이드 프로그램은 공중 보건 인프라를 크게 확장했다. 불행히 도 이 프로그램들은 기존의 불평등을 강화하 고 심화시켰다. 64 세 이상의 사람들을 위한 연방 관리 프로 그램인 메디케어는 주로 근무 기간 동안 안정 적이고 공식적인 고용 및 고용주 기반 보험에 접근할 수 있는 부유한 사람들에게 혜택을 주 었다. 의회가 연방과 주정부의 공동 프로그램 으로 고안한 메디케이드는 많은 장애인을 포 함한 가난한 사람들을 대상으로 한다. 연방 정부와 주 정부의 감독을 결합한 결과, 자격, 적용 범위 및 질이 매우 다양한 50 개의 서로 다른 프로그램이 생겨났다.

특히 남부의 의원들은 이런 지방분권을 위 해 싸웠다. 공중 보건 지출과 민권 집행에 대 한 연방 정부의 감독을 두려워한 그들은 혜 택을 받는 사람에 대한 통제권을 유지하려고 했다. 역사가들은 이런 노력이 주로 짐 크로 시대 동안 인종에 따라 의료 혜택에 대한 접 근을 제한하기 위해 고안되었음을 보여준다.

비대해진 관료적 사회주의 오늘날 계급화된 의료 보험의 고통스러운 유산은 점차 가시화되고 있다. 건강보험개혁 법( 오바마 케어) 에 따라 메디케이드를 확대 하지 않기로 결정한 주들은 압도적으로 남부 에 위치하고 있고 흑인 인구가 많은 여러 주 를 포함하고 있다. 보험에 가입하지 않은 흑인 성인 4 명 중 거 의 1 명은 저렴한 건강 보험에 접근할 수 없는 보험 혜택 격차에 속하기 때문에 보험에 가입 하지 않았다. 메디케이드 자격을 얻기에는 너 무 많은 수입을 올리지만 건강보험개혁법( 오 바마 케어) 의 시장을 통해 보조금을 받기에는 충분하지 않기 때문이다. 이 시스템의 구조는 예방을 목표로 하는 치 료를 권장하지 않는다. 메디케이드의 범위가 제한적이고 일관성이 없기 때문에 예방 진료 검진, 치과 세척 및 만성 질환 관리는 종종 커 버리지에서 누락된다. 이는 비용이 많이 드는

후기 단계 치료로 이어져 병원과 환자 모두에 게 더 큰 부담을 준다. 한편, ' 엄격한 개인주의 ' 와 ' 선택의 자유 ' 와 같은 개념에 대한 문화적 태도는 오랫동안 공 적 해결책에 저항하는 방향으로 전개되어 왔 다. 전후 수십 년 동안 유럽 국가들이 국가 의 료 시스템을 구축하는 동안 미국은 시장 주도 접근 방식을 강화했다. 정치인들과 산업계 지도자들은 공적 자금 지원을 받는 시스템을 점점 더 개인의 자유 에 대한 위협으로 묘사했다. 그래서 종종 " 사 회화된 의료 " 또는 서서히 다가오는 사회주 의의 징후로 폄하했다. 예를 들어, 1961 년 로 널드 레이건은 사회화된 의료에 반대한다는 10 분짜리 LP 를 녹음했는데, 이 LP 는 메디케 어를 막기 위한 전국적 노력의 일환으로 미국 의학협회( AMA) 에 의해 배포되었다.

1960 년대부터 국영 메디케이드 프로그램, 민간 보험사, 점점 더 파편화되는 청구 시스 템의 부상으로 인해 의료 시스템의 행정적 복 잡성이 급증했다. 환자는 불투명한 청구 코 드, 네트워크 및 처방집을 탐색하는 동시에 질병을 치료, 관리 및 예방하기 위해 노력해 야 했다. 학자들의 견해에 따르면, 이것은 우 연이 아니라 보험사와 중개업체에 이익을 주 기 위해 시스템에 내재된 수익성 있는 혼란 의 한 형태이다.

커버리지 격차, 만성적인 투자 이탈 심지어 선의의 개혁조차도 이 구조 위에 세 워졌다. 2010 년에 통과된 건강보험개혁법( 오 바마 케어) 은 건강보험에 대한 접근성을 확 대했지만 제도의 근본적인 불평등은 상당 부 분 유지했다. 그리고 이 법은 공적 선택권을 창출하는 대 신 민간 보험사에 보조금을 지급함으로써 의 료보험 제도에서 민간기업의 중심적 역할을 강화했다. 민간 보험사와 경쟁하고 보장 범 위를 확대하기 위한 정부 운영 보험 플랜인 퍼블릭 옵션은 공화당과 온건파 민주당 모두 의 정치적 반대에 부딪혀 협상 과정에서 결 국 건강보험개혁법( 오바마 케어) 에서 제외 되었다. 2012 년 대법원이 연방 빈곤선의 최대 138 % 를 버는 저소득층 성인에게 메디케이드 보 장을 확대하는 것을 주 정부에 선택 사항으 로 규정했을 때, 이는 오바마 케어가 줄이고 자 했던 바로 그 불평등을 오히려 증폭시켰 다. 이런 결정에는 결과가 따른다. 앨라배마 와 같은 주에서는 약 220,000 명의 성인이 메 디케이드 혜택 격차로 인해 보험에 가입하지 않은 상태로 남아 있는데, 이는 신뢰할 수 있

는 데이터를 사용할 수 있는 가장 최근의 것 으로 주정부의 메디케이드 확대 거부의 지속 적인 영향을 보여준다. 또한 시골 병원은 문을 닫았고, 환자들은 치 료를 포기했으며, 카운티 전체에는 산부인과 또는 치과 의사가 부족하다. 그리고 사람들 이 치료를 받을 때, 특히 많은 사람들이 보험 에 가입하지 않은 주에서 치료를 받을 때, 그 들은 삶을 뒤엎을 수 있는 의료 부채를 떠안 을 수 있다. 이 모든 것은 공중 보건에 대한 만 성적인 투자 부족으로 인해 더욱 악화되고 있 다. 비상사태 대비를 위한 연방 자금은 수년 동안 감소해 왔고, 지역 보건 부서는 자금과 인력이 부족하다. COVID-19 팬데믹은 인프 라가 얼마나 취약한지를 드러냈고, 특히 저소 득층 및 농촌 지역에서 과부하된 진료소, 지 연된 검사, 제한된 병원 수용 능력, 높은 사망 률로 인해 보건 의료 방치의 치명적인 결과 가 드러났다.

설계에 의한 시스템 변화가 어려운 것은 개혁가들이 이전에 시 도하지 않았기 때문이 아니라, 의료 시스템이 봉사하도록 설계된 바로 기업의 이익에 실제 로 작동하기 때문이다. 보험사는 변화하는 네트워크, 혼란스러운 처방집, 해독할 수 있는 사람이 거의 없는 청 구 코드 등 모호함에서 이익을 얻는다. 공급 자는 품질보다 양을, 예방보다 절차를 보상하 는 행위별 수가제 모델로부터 이익을 얻는다. 정치인들은 선거 자금을 거두고, 위임, 확산, 그럴듯한 변명을 통해 비난을 피한다.

이것은 우연히 만들어진 기능 장애의 그물 망이 아니다. 그것은 복잡성을 자본으로, 관 료주의를 장벽으로 바꾸는 시스템이다. 환자 들, 특히 보험이 없거나 보험이 부족한 사람 들은 치료를 미루거나 빚을 지거나, 약을 배 급하거나 검진을 건너뛰거나, 의료 시스템을 신뢰하거나, 없이 지내는 등 불가능한 선택 을 해야 한다. 한편, 선택과 자유라는 미사여구가 대다수 사람들의 선택권이 실제로 얼마나 제약을 받 는지를 감추고 있다.

다른 나라들은 대안이 가능하다는 것을 보 여준다. 독일, 프랑스, 캐나다의 시스템은 구 조가 매우 다양하지만, 모두 보편적 의료 접 근과 투명성을 우선시한다. 미국 의료 시스템 이 의도치 않게 실패했다고 가정하지 말고 무 엇을 하도록 설계되었는지 이해하는 것이 실 질적인 변화를 고려하기 위해 필요한 첫 번 째 단계다. 오바마 케어가 더 비싸지면 과거처럼 무보 험자는 늘어난다. 트럼프가 시도하는 의료 비 용의 감축은 건강 보험 소지를 더욱 어렵게 만든다. 건강권이 보편 복지로 시행되고 있는 많은 국가들과 비교할 때, 미국 의료 시스템 은 하루빨리 개혁하지 않으면 공공 의료는 완 전히 무너질 수 있다.