컬럼
2025 년 10 월 24 일- 2025 년 10 월 30 일 D-3
Senior Golden Key 컬럼
< 1 > 2026 년 메디케어 플랜 어떻게 변하나?
2026 년 메디케어플랜 가입 / 변경기간이 다가왔습니다. 고객분들의 궁금하신 점에 대해 간단히 정리해 봅니다.
Q1. Annual Enrollment Period( AEP) 란 무엇인가요?
· AEP 는 오리지날 메디케어, 메디케어 어드밴티지플 랜, 처방약플랜, 메디케어 서플리먼트플랜 등 메디케어 관련 플랜을 가진 분들이 현재의 플랜이 다음 해에는 어 떻게 변경되는 지를 검토하고, 다른 플랜과 비교하여 보 다 나은 플랜으로 바꿀 수 있는 연간 가입 및 변경기간으 로 매년 10 월 15 일부터 12 월 7 일까지입니다.
Q2. 그러면, 2026 년 AEP 기간 동안 메디케어를 가지신 분들이 무엇을 해야 하나요?
“ Annual Notice of Change( ANOC)” 검토하기
1) 각 메디케어 보험회사들이 내년에 바뀌는 내용에 대 해 이미 Annual Notice of Change( 연간 플랜변경 통지 서) 를 9 월 30 일까지 고객들에게 우편으로 보냈음으로 이 를 검토해 보고 더 자세한 내용은 담당 agent 에게 문의하 거나, 보험회사 웹사이트에서 확인하면 됩니다. 2026 년에 는 많은 플랜들의 보험료, 보험혜택 및 비용 등에 적지 않 은 변화가 있으므로 상세히 검토하시길 권고 드립니다. 2) 2025 년 말로 폐지되는 플랜들이 있습니다. 이미 Terminating Notice 를 받으셨을 것으로 사료됩니다만, 가급 적 이번 AEP 기간 동안( 늦어도 12 / 31 / 2025 까지) 다른 플 랜에 가입하셔야 내년 1 월 1 일부터 중단없이 의료보험을 이용할 수 있습니다. 참고로, 폐지되는 메디케어 어드밴 티지플랜을 가지신 분들은 메디갭( Medicare Supplement) 플랜에 추가 건강심사 없이 가입할 수 있는 Guaranteed Issue Right 이 주어집니다. 3) 메디케어플랜의 혜택( Benefits), 코페이( Copay or Coinsurance), 디덕터블( Deductible) 뿐만 아니라, 복 용중인 처방약이 내년에도 커버되는지, 나의 주치의나 주 로 방문하는 전문의 및 병원 등이 플랜 Network 에 변함 없이 가입되어 있는지 확인해 보실 것을 권합니다. 현 플 랜에 만족하는 경우, 플랜을 바꾸지 않고 그냥 가지고 있 으면 자동으로 갱신이 되나, 2025 년 말로 종료되는 플랜 을 가지신 분들은 이번 AEP 기간 동안 새 플랜으로 변경 하셔야 합니다.
만약, 플랜을 바꾸기 원하시면,
· 메디케어 어드밴티지플랜이나 처방약플랜에 가입하 신 분들은 같은 보험회사의 다른 플랜, 또는 다른 보험회 사의 어드밴티지플랜으로 변경할 수 있습니다.
· 오리지날 메디케어만 가지신 분들은 처방약 혜택이 포함된 메디케어 어드밴티지플랜으로 변경하거나, 또는 오리지날 메디케어를 유지하면서 처방약플랜만 따로 가 입할 수 있습니다.
· 오리지날 메디케어 + 메디케어 서플리먼트플랜 + 처 방약플랜을 가지신 분들은 메디케어 어드밴티지 플랜으 로, 또는 오리지날 메디케어 + 처방약플랜으로 변경할 수 있습니다.
Q3. 2025 년과 비교하여 2026 년도 메디케어플랜에 특 별히 바뀌는 것을 간추린다면? 1) 2026 년의 큰 변화는 인플레이션 및 엄격한 정부규제에 따른 메디케어 보험사들의 비용상승으로 수익성이 낮은 어드밴티지플랜의 폐지, 보험혜택의 축소 내지는 코페이 또는 본인분담율( Coinsurance) 의 증가를 들 수 있습니 다. 특히, 메디케어 어드밴티지 PPO 플랜에 많은 변화가
있는데, 2025 년에 비해 이용가능한 플랜 숫자가 크게 줄거 나, 월 보험료가 새로 책정되어 가입자의 비용부담이 커질 것으로 예상됩니다. 다수의 처방약 플랜( Part-D) 에서도 처방약플랜 수가 360 개로 2024 년( 709 개) 의 절반 수준으 로 줄어들고, 에이전트의 인센티브( Broker Incentives) 가 삭감되는 등 보험사들의 경영여건이 악화되었음을 보 여줍니다. PPO 플랜에서 Out-of-Network Provider( 보험사와 계약을 맺지 않은 병원, 의사, Lab 검사소, 약 국 등등) 를 이용할 경우, 코페이 또는 Coinsurance 가 크 게 증가하므로 반드시 In-Network Provider 인지 확인 하고 방문하시고, 어차피 in-Network Provider 만을 이 용하신다면, PPO 플랜보다 HMO( 또는 HMO-POS) 플 랜을 선정하는 것도 한 가지 방법입니다. 다행히도, 뉴저 지주에서는 2025 년과 비교해 크게 바뀌지 않은 PPO 플랜 도 있으므로 여러 회사의 플랜을 잘 비교하여 내게 맞는 플랜을 선정하시기 바랍니다. 2) 2026 처방약 커버리지( Prescription Drug Coverage) 의 Annual Out-of-Pocket Cap( 연간 약값 상한 선) 은 2025 년에 비해 $ 100 이 오른 $ 2,100 입니다. 이것 은 Part D Drug Plan 이나 메디케어 어드밴티지플랜의 Drug Coverage 에 공히 적용되며, 작년과 동일하게 일 명 도넛홀( Donut Hole) 이라고 불리던 Coverage Gap 단계가 완전히 없어지고, 대신 약값 설계단계가 Annual Deductible→Initial Coverage→Catastrophic Coverage 세 단계로 축소되었습니다. Catastrophic( 재난) 단 계에서의 코페이는 $ 0 이므로, 일단 $ 2,100 약값을 지불하 고 나면, 이후 모든 약값은 일반약이나 상표약 상관없이“$ 0” 코페이입니다. 메디케어에서 정한 스탠다드 Part-D 처방약 플랜의 Maximum( 최대허용) 디덕터블은 2026 년 $ 615( 2025 년 $ 590) 이나, 실제 NJ 메디케어 Part-D 처방 약 플랜의 디덕터블은 각 보험회사의 플랜에 따라 다를 수 있습니다. 3) 2025 년부터 시행중인 메디케어 처방약 분할납부( Medicare Prescription Payment Plan) 도 2026 년에 지 속됩니다. 약값이 커 부담이 클 경우, 그 액수를 12 개월로 나누어 분할 납부하는 제도입니다. 작년에 가입하신 분들 은 별도로 해약( Opt-Out) 하지 않는 한, 자동으로 2026 년에도 적용됩니다. 새로 분할납부를 신청하면 플랜에서 월납부액을 자동계산하여 청구서를 보내고, 가입자는 매 달 분할된 액수만을 메디케어 보험사에 지불하면 됩니다. 4) 작년에 이어 많은 보험회사들이 US Veteran( 재향군 인) 들을 위한 별도의 플랜을 제공하고 있습니다. 주로 처방약 커버리지를 제외한 메디케어 혜택( Part A & B) 만을 제공하는 반면, 별도의 추가 혜택이 있습니다. 본인 이 US Veteran 으로서 TRICARE 나 CHAMPVA 를 가 진 분들은 내게 맞는 MA Only 플랜이 있는지 확인해 보 시기 바랍니다. 5) 2026 년 메디케어 어드밴티지플랜에서 치과혜택은 복 잡하며 플랜에 따라 다양합니다. 일부 플랜은 예년과 비 슷하나, 즉, Comprehensive Dental Allowance 가 연간 $ 1,000- $ 2,500 수준이나, 다른 플랜에서는 Oral Exam, Cleaning 등 Preventive Care( 예방치료) 외에는 제공하 지 않습니다. 다만, 치과의사가 In-Network 가 아닌 경우 보다 높은 Coinsurance( 본인분담율) 를 Pay 하셔야 합니 다. 플랜에 따라 제공되는 혜택의 세부항목과 본인 부담 비용이 많이 다르므로 구체적인 내용에 대해서는 Evidence of Coverage( 보험혜택 상세설명서) 를 참조하시 거나 담당 Agent 의 도움을 받으시기 바랍니다. 6) 일부 메디케어 플랜들은 2026 년에도 비처방의 OTC( Over-The-Counter) 제품을 구입할 수 있는 혜택( Allowance) 을 제공하나, 전혀 OTC 구입혜택을 주지 않는
어드밴티지플랜들도 있습니다. 제공할 경우, 대부분 월 별, 또는 분기별로 정해진 금액내에서 보험회사가 정한 비처방 약국품목에 대해 무료 구입혜택을 줍니다. 또한, OTC 혜택 외에 추가보상 프로그램( Rewards Program) 을 제공하는 플랜도 있으므로 구체적인 내용은 회사별, 플랜별로 확인해 보세요. 7) 다수의 메디케어 어드밴티지플랜에서 작년에 이어 해 외여행시 응급 / 긴급진료( Worldwide Emergency / Urgently Needed Care Services) 혜택을 제공합니다. 일 정금액의 코페이를 내고, 응급 및 긴급진료를 연간 플랜 이 정한 한도내에서 커버를 받을 수 있는데, 한국 방문 또 는 외국 여행 중 도움을 받을 수 있습니다. 8) 그 밖에 Vision Allowance( 안경, 콘택트렌즈 구매보 조금), Hearing( 보청기구매 보조금), 침술치료( Acupuncture), Fitness Gym 이용 등 추가 혜택도 확인하시 기 바랍니다. 그러나, 이런 부수적인 혜택 한 두 가지만 보 고 가입이나 변경을 결정하지 마시고, 전체적인 플랜혜택 과 비용 등을 검토하신 후 결정하시기를 권합니다.
Q4. 메디케어 플랜 선정시 고려사항은 무엇이 있나요? 1) 가입 / 변경하고자 하는 플랜이 PPO 인지 HMO( 또 는 HMO-POS) 인지, 내가 선호하는 주치의 / 전문의가 네트워크에 가입되어 있는지, 현재 복용중인 처방약을 커버하는지, 커버한다면, 그 약들이 몇 Tier( 단계) 에 속 해 있는지, 그 밖의 혜택은 무엇인지, 또한 비용면에서, 코페이 / Coinsurance( 본인분담율), 디덕터블, 월보험료 등은 얼마인지를 비교한 다음 내게 맞는 플랜을 선택하 는 것이 바람직합니다. 참고로 PPO( Preferred Provider Organization) 및 HMO( Health Maintenance Organization), HMO-POS( HMO-Point of Service) 플랜 을 구별하여 소개를 드리면, PPO 플랜은 네트워크에 가입 된 Provider( In-Network) 외에도 가입되지 않은 의료 제공자( Out-of-Network Provider) 에게서 진료를 받 을 수 있어 상대적으로 많은 의사나 병원을 이용할 수 있 습니다. 전문의 방문을 위해 주치의의 소개가( Referral) 필요하지 않아 편한 반면, 의료 제공자가 플랜에 가입되 어 있는지, 아니면 Out-of-Network 로 받아 주는지, 그 렇다면 Copay 나 Coinsurance 가 얼마나 되는지를 방문 전 확인하는 것이 필요합니다.
HMO 플랜은 Emergency( 응급진료) 의 경우를 제외하 고는, 네트워크에 가입된 Provider( 즉, 병원, 의사, Lab 검사 시설 등등) 만을 이용할 수 있습니다. 전문의 진료를 받기 위해서는 일반적으로 주치의( PCP) 의 소개가 필요 합니다. 네트워크에 가입되지 않은 의사나 병원 방문 시 보험 커버가 되지 않으므로, 방문 전 네트워크 가입 여부 를 반드시 확인해야 합니다.
Susan Kang 201-841-5553 메디케어 / 메디케이드, 노인아파트 정부보조프로그램 신청 등
Young Kang 201-719-3808 CPA, EA, Apostille 공증 및 세금보고 메디케어, 은퇴플랜 등
▶ 다음주에 계속
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